回想12年前那場改革，三明醫(yī)改第一任“操盤手”、三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組原組長詹積富神情嚴峻：“如果知道會遇到這么多的困難，當時我甚至可能就不敢開始了�！�

　　2012年，福建省三明市啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

　　回顧三明醫(yī)改初衷，詹積富總結(jié)為4個字——“不得不改”。三明是座老工業(yè)城市。2010年，當?shù)芈毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口高達1.4億元。2011年，虧損擴大到2億元以上，占財政收入的14.42%，已超過一個地級市所能承受的極限。

　　2011年下半年，詹積富出任三明市副市長，接到的第一項任務(wù)就是“減少虧損5000萬元”。2012年春節(jié)剛過，詹積富召集三明市發(fā)改委、衛(wèi)生局、人社局、財政局等16個部門的分管領(lǐng)導(dǎo)和科長，召開了第一次醫(yī)改動員會。

　　現(xiàn)任三明市醫(yī)保局局長的徐志鑾回憶那天的情形：“天氣陰冷，每個人都面色凝重。盡管部門不同，但每個人的發(fā)言都指向一個共同的事實—老百姓看病難看病貴問題太突出了�！�

　　“三明面臨的問題，有特殊性，但更多的是與全國其他地區(qū)一樣的共性問題。這些問題，與藥價虛高綁架臨床醫(yī)療、藥品濫用、浪費嚴重、醫(yī)療機構(gòu)財政補助嚴重不足、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價格偏低、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值沒能得到體現(xiàn)、按項目付費的缺點等有直接聯(lián)系�！闭卜e富說。

　　三明醫(yī)改，不改不行，“不解開這個結(jié)，老百姓的獲得感、幸福感、安全感就會打折扣”。

　　“敢為天下先”——

　　藥價降了，報銷多了，就醫(yī)更方便了

　　“何必得罪那么多的廠長？何必得罪那么多的院長？何必得罪幾百萬個醫(yī)藥代表？何必得罪那么多大專家？”4個何必，道盡當時擺在詹積富面前的難。

　　質(zhì)疑和規(guī)勸的聲音不絕于耳，但詹積富和同事們堅定不移，“對于共產(chǎn)黨員來說，造福百姓，就要敢于啃硬骨頭。改革不是有些人認為的動了誰的奶酪，而是要把蛋糕做大、分好�！�

　　醫(yī)改首先改什么？憑借多年醫(yī)藥工作經(jīng)歷和長期深入一線調(diào)研的心得，詹積富決定以“藥改”為抓手，打響第一槍。

　　為了遏制藥品濫用，2012年4月，三明市推出藥品重點監(jiān)控目錄，第一批共129個品規(guī)藥品納入監(jiān)控范圍。配套規(guī)定很快出臺—重點藥品監(jiān)控后，醫(yī)院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對醫(yī)院批評教育并扣除醫(yī)生獎金。僅僅一個月監(jiān)控目錄落地，當月藥品支出下降1673.03萬元，相當于三明全市用藥金額的1/4；若按全年計算，光這一招節(jié)省下來的藥費便幾乎可以扭轉(zhuǎn)醫(yī)�；�金虧損的局面。

　　“初戰(zhàn)告捷，我們看到了希望。為了遏制藥品層層加價，實行了‘兩票制’，要求藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，極大減少了中間流通環(huán)節(jié)。我們還在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合為醫(yī)療保障基金管理中心，負責藥品限價采購與結(jié)算，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應(yīng)商之間的直接聯(lián)系，斬斷醫(yī)療回扣這一灰色收入�！闭卜e富說。

　　同時，改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配機制，提升陽光收入水平：把醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤，實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，院長、總會計師的年薪由同級政府財政統(tǒng)一發(fā)放。

　　“原先，醫(yī)院科室主任需承擔整個科室的收入績效分配，不光要當好醫(yī)生，還要當‘會計’‘經(jīng)理’。我們破舊立新，用一套新的制度設(shè)計，斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、管好醫(yī)院戶頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭。”詹積富解釋。

　　把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，這是三明醫(yī)改的出發(fā)點和立足點。

　　2012年以來，三明勇于涉“深水區(qū)”、敢于啃“硬骨頭”，不斷突破舊有利益藩籬和體制機制障礙，堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的改革路徑，始終不改“三個回歸”的初心：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、讓醫(yī)生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能，闖出一條破解醫(yī)改難題的新路子。

　　沙縣區(qū)總醫(yī)院疾病管理中心，工作人員在為出院的慢病患者開展開藥、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診預(yù)約等疾病管理和公共衛(wèi)生聯(lián)合服務(wù)。

　　以人民健康為中心——

　　三明醫(yī)改進入3.0階段，從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”

　　隨著“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的破除，藥品流通環(huán)節(jié)中層層加碼的亂象被解開，三明市藥品治病功能逐步回歸。

　　徐志鑾介紹，以治療糖尿病的藥品阿卡波糖片為例，0.1g規(guī)格的一盒30片，過去每盒最高價格128元，現(xiàn)在下降到9.21元；過去一年用量需3300元，現(xiàn)在只要300多元，下降超過89%。

　　重點“突圍”，砍掉“虛高”，讓群眾獲得更多健康紅利。城鎮(zhèn)職工住院次均費用從改革前2011年的6553元，增加至2023年的8560元，個人負擔部分從2011年的1818元，僅增加到2023年的2047元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用從2011年的4082元，增至2023年的6609元，個人負擔部分從2011年的2194元，減少到2023年的2119元，遠遠低于全國其他地區(qū)。2023年全市人均醫(yī)療總費用2336元，僅為全國的1/3，2022年人均預(yù)期壽命達到80.18歲，高于全國和全省人均預(yù)期壽命，醫(yī)療資源使用的健康效益大幅提升。

　　堵住“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路，只是三明醫(yī)改的手段，其真正目標則是開拓一條騰籠換“醫(yī)”的新路—提升醫(yī)療服務(wù)價格，促進公立醫(yī)院良性發(fā)展。

　　“以前是‘你為醫(yī)院賺了多少錢’，現(xiàn)在是‘你為醫(yī)院做了多少事’�！痹谌�明市沙縣區(qū)總醫(yī)院院長謝顯金看來，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

　　“年薪、醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備采購等，都不是我要考慮的事，我只發(fā)愁招不來優(yōu)秀的人才�！比�明市第一醫(yī)院院長吳用樣說。

　　如今的三明醫(yī)改，已經(jīng)進入3.0階段—以健康為中心，從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”。

　　“我們要向健康要效益，如盆底康復(fù)、無痛分娩、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等，這些醫(yī)保過去都不管，但我們要做好。今年還準備開展‘衛(wèi)體融合’，跟體育局合作，比如可以根據(jù)人的職業(yè)、體重和基礎(chǔ)病量身定制適合的運動，科學(xué)地運動、科學(xué)地管理身材和生活�！敝x顯金說。

　　醫(yī)改是世界性難題，難度和挑戰(zhàn)不言而喻，但三明無疑交出了一張亮麗的“三明答卷”。

　　堅持問題導(dǎo)向——

　　堵點難點在哪里？如何結(jié)合實際探索？

　　2016年2月，習近平總書記主持中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議，聽取了三明醫(yī)改情況匯報，要求總結(jié)推廣改革經(jīng)驗。

　　2021年3月，在三明考察調(diào)研時，習近平總書記指出：“看大病在本省解決，一般的病在市縣解決，日常的頭疼腦熱在鄉(xiāng)村解決。這個工作要在‘十四五’期間起步。研究改革的堵點在哪里，結(jié)合本地實際繼續(xù)探索�！�

　　到目前，共有2473批次、39347人次到三明考察學(xué)習。三明市衛(wèi)生健康委副主任周顯葆總結(jié)出一個規(guī)律：“一把手帶隊來學(xué)習的，更能把三明醫(yī)改經(jīng)驗學(xué)到位，還能因地制宜地創(chuàng)新�！�

　　在詹積富看來，三明醫(yī)改之所以能持續(xù)推進，關(guān)鍵還是做到了把準脈、下足藥，真刀真槍在制度上下功夫。黨政主要負責同志勇于挑最重的擔子、啃最硬的骨頭，做到重要改革親自部署、重大方案親自把關(guān)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、落實情況親自督察，撲下身子，狠抓落實。

　　“醫(yī)療是非常特殊的民生領(lǐng)域，政府應(yīng)當承擔辦醫(yī)責任，醫(yī)改只能由政府主導(dǎo)推動�！闭卜e富說，“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革是一項系統(tǒng)性的民生工程，除了政府力量介入并主導(dǎo)外，體系內(nèi)的任何單一主體都無法推動其發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變�！�

　　當然，三明醫(yī)改的成功是多種因素共同作用的結(jié)果。

　　“我們有敢于觸碰利益、不回避矛盾、堅持改革的決心和勇氣；建立了高效的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和部門協(xié)同、權(quán)責清晰、高效運轉(zhuǎn)的行政管理體制；圍繞醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥推動‘三醫(yī)聯(lián)動’，強化系統(tǒng)集成改革；等等。尤其是三明市委、市政府對醫(yī)改團隊的充分信任和對醫(yī)改的堅決支持，以及福建省委、省政府的支持，都是我們推動醫(yī)改的強大后盾。”詹積富說。

　　詹積富強調(diào)：“最核心的因素在于黨的十八大以來，習近平總書記提出以人民為中心的發(fā)展思想，黨中央堅定不移推進黨風廉政建設(shè)和反腐敗斗爭，為三明營造了良好改革氛圍，給予我們持續(xù)深化改革的強大底氣和信心�！�

　　“到三明考察學(xué)習的各地團隊多，但各地落實情況和醫(yī)改成效不一�！闭卜e富認為，“從全國各地推廣三明醫(yī)改的進程和實踐來看，主要存在三方面的問題：一是對醫(yī)改認識不到位。醫(yī)療是非常特殊的領(lǐng)域，醫(yī)改涉及部門多、環(huán)節(jié)多、人員更多，利益關(guān)系復(fù)雜，相互之間很難統(tǒng)一推進醫(yī)改的思想認識，思想認識不統(tǒng)一，醫(yī)改的合力就很難形成。二是難以破除利益固化藩籬。醫(yī)改的本質(zhì)是對利益格局的調(diào)整，需要勇氣和擔當。三是沒有抓住公立醫(yī)院改革這個主陣地�！�

　　堅持人民至上——

　　醫(yī)改出發(fā)點是為了人民，落腳點也是為了人民

　　2021年3月23日，習近平總書記來到三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院，實地了解醫(yī)改惠民情況。

　　“我很關(guān)注你們的改革。這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔當。”習近平總書記說。

　　所有改革，出發(fā)點是為了人民，落腳點也是為了人民。7月22日，《民生周刊》記者走進沙縣區(qū)總醫(yī)院，在對謝顯金采訪的過程中，一名患者推門而入，與謝顯金短暫交流后離去。

　　謝顯金告訴記者：“20年前我給這位患者做了手術(shù)，之后他平常有個頭疼腦熱就來找我，很信任我。我有很多病人‘粉絲’，他們隨時可以來辦公室找我�！�

　　如今，由一域至全局，我國醫(yī)改“成績單”令人矚目：374種國家集中帶量采購藥品平均降價超過50%，居民個人衛(wèi)生支出占比降至27%，世界最大基本醫(yī)療保障網(wǎng)覆蓋約13.34億人……

　　改革只有進行時、沒有完成時。

　　黨的二十屆三中全會審議通過了《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》，《決定》堅持老百姓關(guān)心什么、期盼什么，改革就抓住什么、推進什么。

　　“三明醫(yī)改的下一步，就是繼續(xù)完善繼續(xù)優(yōu)化。讓每一分的醫(yī)療資源、每一分的醫(yī)�；�金，都能發(fā)揮出更大的保障人民健康的效益。”7月17日已正式退休的詹積富，依然關(guān)注著三明醫(yī)改的方向。

　　“《決定》有60條重要改革內(nèi)容，深化醫(yī)改是其中很重要的一條�！闭卜e富說，“醫(yī)改是涉及廣大老百姓的民生保障大事。我堅信在黨中央的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，深化醫(yī)改的力度會進一步加大，緊緊圍繞以人民健康為中心，醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥會更加協(xié)同，藥品耗材價格更加真實，醫(yī)療行為更加規(guī)范，醫(yī)療布局更加合理，分級診療進一步落實，正向激勵的薪酬制度得到建立，醫(yī)保基金使用更加科學(xué)，健康效益得到提高，就醫(yī)滿意度更高，百姓獲得感更強�！�

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